ブロック塀診断依頼専用フォーム 姓 名 会社名 住所 電話番号 メールアドレス 設置場所 戸建てその他 物件名称・所在地（物件場所が戸建て以外の場合ご記入ください） 設置位置 道路に面している塀隣地境界の塀土留め外壁等を兼ねる 塀の全長（例：約○○、○m、おおよその距離でも可） 塀の高さ（フェンスの高さも含む） H1.2m以下H1.2mを超え2.2m以下H2.2m以上 築造年数（築造されてからのおおよその年数） 10年未満10年以上20年未満20年以上 所有者 自己所有隣地と共有不明 構造材（ブロック塀の素材、フェンス等の設置・表面仕上げについて） 普通ブロック化粧ブロックフェンスあり万年塀大谷石等の石積みレンガ積みタイル張りモルタル仕上げその他 備考（図面、写真等がある場合お知らせください） ファイル、図面等添付
